|
Gebelik
ve Doğum >>>
Üreme Fizyojojisi ve Kısırlık
Kısırlık tanısı için
yapılan tetkikler ve muayeneler adım adım uygulanır ve uzun zaman alabilir. Bu
zamar doktorun problemi iyi anlamasına ve en etkili tedaviye karar vermesine
yardım eder. Araştırmalar sonucu bir ve•ya birden fazla kısırlık nedeni
bulunabileceği gibi çiftlerin yaklaşık %15'inde kısırlığın nedeni saptanamaz.
Kısırlığın mutlak olduğu durumlar nadirdir. Erken menopoz veya erkekte hiç sperm
hücresi bulunmaması dışında diğer kısırlık nedenleri için doğal yollardan çocuk
sahibi olma şansının azalmış olduğundan bahsedilebilir.
Kadındaki en önemli kısırlık sebepleri yumurtlama bozuklukları, endometriozis ve
tüplerin hasarlı veya tıkalı olmasıdır. Erkekte görülen kısırlık nedenleri
arasında ise sperm sayısının, hareketliliğinin yetersiz olması ve bazı
durumlarda da sperm hücrelerinin anormal olması sayılabilir.
KADINDA KISIRLIK
NEDENLERİ
Yumurtlama
bozuklukları:
Kadında en sık görülen kısırlık nedeni yumurtlama bozukluklarıdır. Yumurtlama
(yumurtanın yumurtalıklar dışına atılması) olmaksızın döllenme ve gebelik
oluşamaz. Yumurtlama bozukluğu dendiğinde yumurtlamanın hiç olmaması veya
düzensiz ve seyrek olması anlaşılır. Adetlerin seyrek veya hiç görülmemesi çoğu
zaman bir yumurtlama bozukluğunu gösterir ancak adetlerin tamamen düzenli olduğu
durumlarda da yumurtlama bozukluklarına rastlanabilir. Yumurtlama bozuklukları
başlıca üç grupta toplanabilir.
Yumurtalıklardaki yumurta üretimini uyaran hormonların doğuştan eksikliğine
bağlı olarak beyin sapından salgılanamaması:Bu durumda kadında ergenlikten
itibaren hiç adet kanaması görülmez.
Beyin sapından süt hormonu prolaktinin normalden fazla salgılanması: Bu durum
genellikle bu bölgedeki iyi huylu bir tümörün varlığına bağlı olmakla beraber
bazen hiçbir sebep bulunamaz. İyi huylu tümörlerin cerrahi yollarla çıkarılması
veya sebep bulunamadığı durumlarda çeşitli ilaç tedavileri ile prolaktin
seviyeleri düşürülerek yumurtlama normal hale getirilebilir.
Polikistik over sendromu: Bu hastalığın tipik formunda genel olarak adetler
düzensiz ve seyrektir (yılda 3-4 adet). Bazı hastalarda adetler hiç görülmezken
diğerlerinde tamamen normal olabilir. Hastalar genellikle şişmanlamaya
yatkındırlar. Ciltte ve saçlarda yağlanma, sivilce gibi problemler sıkça
görülür. Yumurtalıklarda normalden fazla sayıda yumurta bulunmakta ve bunlar
erkeklik hormonu salgılayarak normal yumurta gelişimini engellemektedirler.
Tüplerin hasarlı ve tıkalı olması:
Tüplerin kısmen veya tamamen tıkalı olması sperm ile yumurtanın buluşmasını
engelleyerek döllenme ve gebeliği olanaksız kılar. Tüplerdeki bu hasar
geçirilmiş enfeksiyon, endometriozis veya geçirilmiş bir ameliyat sonrası kalan
karın içi yapışıklıkları gibi birçok nedene bağlı olabilir. Tüpler bir dış
gebelik sonucu da hasara uğrayabilir. Gelişmiş ülkelerde cinsel yollardan
bulaşan enfeksiyonlar tüplerdeki hasarın en önemli nedenidir. Ülkemizde çocukluk
çağında alınan verem mikrobu da tüplerde geri dönülemez hasar oluşturmaktadır.
Endometriozis:
Endometriozis rahim içini döşeyen dokunun (endometrium) rahim dışında
gelişmesidir. Endometriozis en sık olarak rahimi yerinde tutan bağlara
yerleşmektedir. Diğer sık görüldüğü bölgeler ise rahim yüzeyi, tüpler ve
yumurtalıklardır. Endometriozis tıpkı rahim içini döşeyen doku gibi hormonlara
duyarlı olup adet sırasında kanar. Karın içinde oluşan bu mikro kanamalar
zamanla iltihab benzeri yangısal durum oluşturmakta ve yapışıklıklara sebep
olmaktadır. Endometriozis yumurtalıklarda yerleştiği zaman kist oluşumuna neden
olmaktadır. Bu kistlere endometrioma adı verilir.
Endometriozisin en önemli belirtileri adet öncesi ve adet sırasında ağrı, ilişki
esnasında veya sonrasında ağrı, düzensiz şiddetli adetler ve kısırlıktır. Daha
az görülen diğer belirtiler yorgunluk, adet esnasında bağırsak hareketlerinin
şiddetlenmesi veya ishal, kabızlık gibi diğer sindirim sistemine ait
belirtilerdir. Bunların yanısıra endometriozis bazı kadınlarda hiçbir belirti
vermeyebilir.
Endometriozisi olan kadınların yaklaşık yüzde 50'sinin çocuk sahibi olabilmeleri
için tedavi gerekir. Yine kısırlık nedeni ile başvuran kadınların yaklaşık yüzde
25'inde endometriozis saptanmaktadır.
Rahim ağzına ait problemler:
Rahim ağzındaki yapısal, enfeksiyona ait veya bu bölgedeki salgıya (mukus) ait
bozukluklar kısırlık sebebi olabilir. Rahim ağzından salgılanan mukus spermlerin
genital yoldan taşınmasını kolaylaştırır. Östrojen ve progesteron hormonları
etkisi altında mukusun siklus sırasında miktarı ve niteliği değişir. Polip gibi
iyi huylu tümörler veya bu bölgeye uygulanmış olan cerrahi girişimler kısırlık
sebebi olabilmektedir.
Alerjik nedenler:
Alerjik nedenler kısırlık nedeni olabilmekle birlikte teşhisleri ve tedavileri
zordur. Alerjik ajan spermlerde veya mukusta bulunabilir. Antisperm antikorları
adı verilen bu alerjik durumların tedavi etkinliği belli değildir ve tedavi
edilen veya edilmeyenlerdeki gebelik oranları çok farklı değildir. Bu nedenle
rutin olarak ölçülmelerinin gerekliliği tartışmalıdır.
ERKEKTE KISIRLIK
NEDENLERİ
Çocukları olmayan
çiftlerin yaklaşık %30-50'sinde problem erkekten kaynaklanmaktadır. Erkekteki
kısırlık nedenleri başlıca 2 ana grupta toplanmıştır.
-
Spermin sayı ve
kalitesini etkileyen üretim bozuklukları,
-
Spermi dışarıya
taşıyan kanallardaki tıkanıklıklar.
Erkekteki bu problemlerin
nedeni %30-40 olguda açıklanamaz. Sperm kalite ve sayısındaki bozuklukların
nedeni bulunamadığında bir takım deneysel ilaç tedavileri uygulanmaktadır. Bu
tedavilerin herhangi bir etkinliği olmadığı gösterilmiştir. Mikroinjeksiyon
tekniğinin 1992 yılından itibaren uygulanmaya başlanması erkek kısırlığının
tedavisinde bir dönüm noktası olmuştur. Bu teknik ile şiddetli erkek kısırlığı
durumlarında bile yüksek gebelik oranları elde edilmektedir.
Sperm üretim bozuklukları:
Erkek kısırlığı olgularında spermin üretim ve olgunlaşma bozuklukları en sık
rastlanılan durumdur. Üretim bozukluğu sperm sayısı ile ilgili olabileceği gibi
kadın yumurtasının döllenmesini engelleyen sperm hareketlerinin zayıflığı veya
sperm şekillerinin (morfoloji) anormalliği ile de ilgili olabilir. Erkeğin
sperminin normal kabul edilebilmesi için sayısının en az 20 milyon/ml, hareketli
sperm oranının yüzde 30 ve yapısal olarak normal sperm oranının yüzde dördün
üzerinde olması gereklidir. Sperm değerlerinin yukarıda belirtilenin altında
olması halinde doğal yollardan gebelik elde edilmesinde belirgin zorluklar
yaşanmaya başlanmaktadır. Birçok faktör spermiogenezi (sperm hücrelerinin
üretimi ve olgunlaşması) olumsuz yönde etkileyebilir. Bunlar aşağıdaki başlıklar
altında toplanabilir.
İltihabi hastalıklar- Bazı bakteri ve virüsler erkekte yumurtalık iltihabına
sebep olur. Yumurtalıklarından iltihabi bir hastalık geçiren erkeklerin yaklaşık
% 25'inde kısırlık problemi oluşmaktadır.
Hormon bozuklukları- Sperm ve erkeklik hormonu olan testosteron hormonunun
üretimi beyin sapından salgılanan iki hormon (folicle stimulating hormon ve
luteinizing hormon) tarafından kontrol edilir. Bu hormonların salınımına ait
bozukluklar erkek kısırlığının o/a 2-5'inden sorumludur.
Çevresel problemler- Kanser tedavisi için kullanılan ışın ve ilaçlar sperm
üretimini bozabilir.
Yapısal bozukluklar
Spermin üretim yeri olan yumurtalıklardan dışarı çıkmasını engelleyen tam veya
kısmi tıkanıklıklar kısırlık nedeni olabilmektedir. Bu tıkanıklıklar doğuştan
olabileceği gibi sonradan bir enfeksiyona da bağlı olabilir. Yumurtalık
bölgesinden geçirilmiş bir cerrahi müdahale de tıkanıklığa sebep olabilmektedir.
Nedeni açıklanamayan kısırlık
Günümüzde tıbbın olanakları ile nedeni ortaya konulamayan kısırlık durumlarında
nedeni açıklanamamış kısırlık (idiopatik infertilite) söz konusudur. Testler ile
ortaya çıkarılamayan sperm fonksiyon bozuklukları, yumurtanın çatlaması ve
tüpler içindeki hareketinde bazı bozuklukların varlığı öne sürülen varsayımlar
arasındadır.
Nedeni açıklanamamış kısırlık olgularında rol oynayan psikolojik etkenlerin
varlığı tam olarak belli değildir. Stresin kadın üreme sistemi ve hormon dengesi
üzerinde olumsuz etkiler yapabileceği bilinmektedir. Ancak burada sebep-sonuç
ilişkisi belli değildir. Yani kısırlık nedeniyle mi stres olmaktadır yoksa stres
nedeniyle mi kısırlık olmaktadır. Stresin ortadan kalkma durumunda doğal
yollardan gebeliklerin oluştuğu bildirilmiştir. Özellikle kısırlık tedavilerine
cevap alınamayan çiftlerde bazen tedavinin kesildiği ve çifte dinlenme şansı
verildiği aylarda kendiliğinden gebelik olabilmektedir.
Nedeni açıklanamamış kısırlık terimi günümüzdeki tanı yöntemlerinin sınırını
göstermektedir. Tanı yöntemlerindeki ilerlemelerle birlikte bu gruba sokulan
çift sayısı da azalacaktır
İnfertilite (kısırlık) tedavisi
Tedavi araştırma safhasında
bulunan nedene bağlı olarak yumurtlamayı sağlamak için hormon uygulanmasından
cerrahi müdahaleye veya tüp bebek gibi yardımcı üreme tekniklerine kadar
değişebilir.
Yumurtlama problemleri
Kısırlık nedeniyle doktora başvuran kadınların yaklaşık % 20’sinde yumurtlama
problemi vardır. Kadın üreme fonksiyonları bazı hormon bezleri tarafından
salgılanan hormonlarla kontrol edilir. Bu bezlerden beyin sapında bulunan iki
tanesi FSH ve LH hormonları yumurtlamanın oluşmasında temel rol oynarlar.
Bu bezlerdeki hormon salınımındaki bozukluklar yumurtlama problemlerine yol
açarlar. Bu durumda yumurtlama çeşitli ilaçlarla (Klomifen, Pergonal Humegon,
Metrodin) uyarılmalıdır. Yumurta gelişimi kandaki hormon seviyeleri ve
ultrasonla takip edilerek, yumurtlama için uygun zaman tayin edilebilir. Bazı
durumlarda yumurtanın çatlaması çeşitli ilaçlarla (Profazi, Pregnyl)
sağlanabilir. Döllenme için en uygun zaman böylece belirlendikten sonra çifte
ilişki önerilebileceği gibi halk arasında aşılama diye anılan spermlerin
yıkanması sonrası rahim içine yerleştirilmesinden ibaret olan inseminasyon da
yapılabilir.
İnseminasvon tedavisi
İnseminasyon daha çok rahim ağzına ait problemlerin bulunduğu, sperm sayısında
ve hareketliliğinde hafif bozuklukların bulunduğu veya çifte ait hiçbir
problemin bulunamadığı açıklanamayan kısırlık durumlarında uygulanmaktadır.
İnseminasyon için erkekten alınan sperm sıvısı laboratuar koşullarında çeşitli
yıkama işlemlerine tabi tutularak sperm hücreleri dışındaki tüm sıvılarından
arındırılmakta, sperm hücreleri çok az bir sıvı içinde konsantre edilmekte
böylece sayı hareketlilik oranı artırılmaktadır. Daha sonra bu sıvı ince bir
kateter yardımı ile rahim ağzından geçirilerek doğrudan rahmin içine
verilmektedir.
Bu tedavi rahim ağzından salgılanan mukusun spermin rahim içine geçişini
engellediği durumlarda en iyi sonucu vermektedir. İnseminasyon ayrıca nedeni
açıklanamamış kısırlık olgularında ve hafif erkek kısırlığı olgularında da daha
düşük başarı oranları ile kullanılmaktadır. En yüksek gebelik oranlarının ilk üç
uygulamada olduğu altı uygulamadan sonra gebelik şansının çok düşük olduğu
gösterilmiştir. Uygun koşullarda yapılmış üç inseminasyon sonrası yardımcı üreme
tekniklerine geçilmesi düşünülebilir. Özellikle nedeni açıklanamayan kısırlık
olgularında çiftlerin yaklaşık yüzde 25'inde tüp bebek uygulanmasında spermden
veya yumurtadan kaynaklanan bir döllenme bozukluğu görülmektedir. İnseminasyon
tedavisi ile gebelik şansı altı uygulama sonucu yaklaşık olarak yüzde 30
civarındadır.
Yumurtlama yokluğu ilaçlara yanıt vermediği bazı durumlarda yumurtalık
yetmezliğine bağlı olabilir. Tedavisi olmayan bu durumda tek çözüm ülkemizde
uygulanmasına izin verilmeyen yumurta veya embriyo bağışıdır.
Yardımcı üreme teknikleri
Erkek ve kadın üreme hücrelerinin doğal yollardan bir araya gelemediği
durumlarda daha ileri tekniklere başvurmak gerekmektedir. Bu tekniklerin çoğunda
kadının yumurtaları ultrason kontrolünde bir iğne ile emilerek vücut dışına
alınmaktadır. Bu amaçla çeşitli ilaçlarla aynı anda birçok yumurtanın gelişmesi
sağlanmakta ve uygun koşullarda 20'den fazla yumurta hücresi elde
edilebilmektedir. Sperm elde edilmesi ise çoğu zaman çok daha kolaydır ancak
menisinde sperm bulunmayan erkeklerde spermleri yumurtalık kanalından veya
doğrudan yumurtalıklardan elde etmek için cerrahi işlemlere gerek duyulmaktadır
| 
